<KCI 연수 신청서>

응시 구분	준지도자( ) 준지도자 특별과정( )
성 명(한글)		(한문)
		(영문)
생년월일	000000-0******		성별	남( )
				여( )
거주지주소	동까지만 써주세요. 예시: 서울시 강남구 도곡동
연락처(자택)		휴대전화
연락처(직장)		e-mail
자격증서 수령 주소

※ 전형 시 위 사실과 상이할 경우 자격 무효처리 됩니다.

※ 본인 확인가능한 신분증 지참.

본인은 상기와 같이 KCI 연수를 신청합니다.

2016 년    월     일

신청인	(인, 서명)

한국저글링협회 회장 귀중